Во второй части мы обсудим проблемы нарушения стула и акта дефекации, не связанные с какими-либо функциональными нарушениями. К сожалению, часто на первом месяце жизни не удается дифференцировать органическую патологию (связанную с нарушением развития стенки кишки) от функциональной.
Как правило, выраженные клинические проявления отмечаются после введения прикорма и перевода ребенка на дополнительное питание, т.к. увеличивается объем и характер пищи. При хорошем и правильном уходе со стороны родителей основное заболевание может быть выявлено в возрасте старше 1 года.

Основными принципами правильного питания у грудных детей являются:

• правильный режим дня и питания у матери;
• правильный питьевой режим у матери и ребенка;
• физиологическая полноценная, правильно подобранная диета ребенка;

Для лечения и профилактики запоров у детей до года можно использовать сухую адаптированную смесь «Бифидус» (Semper, Швеция). В состав входит лакто-лактулоза — олигосахарид с бифидогенными свойствами.

У детей дошкольного возраста часто отмечаются так называемые психогенные запоры (сознательная задержка дефекации у стеснительных детей, формирующаяся ”боязнь горшка» при наличии анальных трещин, появляющихся в результате отхождения плотного калового столбика большого диаметра, сформировавшегося в результате нерегулярных актов дефекации).

Запоры могут наблюдаться при следующих органических поражениях толстой кишки, таких как долихосигма (длинная сигмовидная кишка), болезнь Гиршпрунга (наличие участка толстой кишки, стенка которого не может сокращаться, за счет структурных изменений). Запоры при болезни Гиршпрунга связаны с наличием суженой зоны толстой кишки.

Долихосигма (удлинение сигмовидной кишки) является одной из частых причин хронического запора у детей. С одной стороны долихосигма встречается у 15% здоровых детей, при этом кишка чрезмерно подвижна, свободно перемещается в брюшной полости. Добавочные петли толстой кишки сохраняются и после опорожнения кишечника. С другой стороны, долихосигма часто сопровождается хроническими запорами и рецидивирующими болями в животе.

Следует иметь ввиду, что запоры у большинства детей появляются с первых месяцев жизни и постепенно нарастают при неправильной коррекции нерегулярных актов дефекации, поэтому они приводят к изменению в дистальных отделах толстой кишки, как правило, в возрасте 4–7 лет.
Также, такая тенденция связана с повышением факторов риска возникновения заболеваний органов пищеварительной системы на данном возрастном этапе: нарушения питания, социализация с ее вредными факторами, инфицированность, психогенные вредности и привычки. В-третьих, имеет значение синдром дезадаптации системы пищеварения в связи с возрастными ее особенностями, а также влияние вышеуказанных факторов риска.

В детском, особенно раннем возрасте нервно-рефлекторные связи еще не установлены, механизм дефекации вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и индивидуальных особенностей организма. Кроме того, к моменту рождения ребенка нервные структуры толстой кишки также незрелые. «Дозревание» происходит постепенно в течение первых лет жизни ребенка.

Данная область более всего чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов, к числу которых, в частности, относятся кишечные токсины. Поэтому у детей легко нарушается чувствительность и рефлекторная взаимосвязь прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом, что приводит к нарушениям герметизирующей функции запирательного аппарата прямой кишки. В этом случае свою лечебно-профилактическую функцию опять выполняют очистительные клизмы.

Хотелось бы еще раз отметить неправильное отношение к очистительным клизмам со стороны многих родителей. Очистительные клизмы не вредят ребенку, наоборот они выполняют лечебную и профилактическую функцию, т.к. если ампула прямой кишки будет находиться все время в состоянии заполнения (что и происходит при явлениях запора), то нервные окончания перестают реагировать на растяжение ее стенок и соответственно ребенок перестает чувствовать, что ему необходимо опорожнить кишечник.
Клизмы позволяют держать прямую кишку в опорожненном состоянии, сохраняя тем самым нервные окончания и позыв на дефекацию (при условии функциональных проблем со стороны толстой кишки). В случаях же с органической патологией толстой кишки очистительные клизмы позволяют избежать проявлений каловой интоксикации и вторичных изменений со стороны основных органов и систем.

Существенную роль в регуляции моторики толстой кишки играют рефлекторные связи с другими отделами пищеварительного тракта. Так, ее моторика возбуждается во время еды, а также при прохождении пищи по пищеводу и двенадцатиперстной кишке. Местные рефлексы со стороны кишечника и, в частности, с самой толстой кишки при раздражении ее механорецепторов также являются активными стимуляторами моторной деятельности.
Интенсивность раздражения зависит от количества химуса, фекалий, находящихся в толстой кишке. Это в значительной степени определяется характером принимаемой пищи и поэтому ее состав, особенно содержание пищевых волокон, является одним из факторов, регулирующих моторику толстой кишки (таб. 1).

Таблица 1. Содержание пищевых волокон в 100 г съедобной части продукта (по Королеву А.А., Никитенко Е.И.).

Пищевые продукты	Количество пищевых волокон, (граммы)
Отруби пшеничные, фасоль, овсяная крупа, орехи, финики, клубника, смородина, изюм, инжир, черника, малина, клюква, чернослив	Очень большое (2,5 и более)
Крупы гречневая, перловая, «Геркулес», картофель, морковь, капуста белокочанная, перец сладкий, горошек зеленый, тыква, щавель, апельсин, лимон, брусника	Большое (1–2)
Хлеб ржаной, огурцы, свекла, томаты, редис, груша, яблоки, бананы, виноград, дыня, капуста цветная, персики, абрикосы	Умеренное(0,6–0,9)

Таким образом, если проводятся все необходимые действия по нормализации самостоятельного акта дефекации у ребенка и учтены все возможные факторы риска, но результата по истечении 1 –1,5 лет не отмечается необходимо проконсультироваться с детским гастроэнтерологом или детским колопроктологом.

Необходимо учесть, что проводимые за это время комплексные действия, описанные выше, никоим образом не вредят ребенку, а наоборот, позволяют сохранить патологию в компенсированной стадии, без развития вторичных нарушений, что позволяет специалисту с большей долей вероятности и за меньшее время помочь ребенку.

Королев Роман Анатоьевич — врач детский хирург, кандидат медицинских наук,

педиатрическое отделение ЗАО МВП «Семейный доктор»