Версия для печати

Безусловно, все родители, к сожалению, сталкивались с той ситуацией, когда их чадо неожиданно разворачивает клиническую картину, включающую в себя многократный жидкий стул, подъем температуры, иногда тошноту и рвоту. Все дети с подобными клиническими проявлениями должны быть немедленно проконсультированы педиатром и детским инфекционистом, т.к. в зависимости от тяжести проявлений болезни и возраста ребенка необходимо решать вопрос о госпитализации. Но далеко не все родители знают, как кормить ребенка во время болезни и часто совершают ошибки. Цель нашей статьи познакомить Вас с основными принципами питания малышей на различных этапах болезни.

Диетотерапия является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни.

В настоящее время водно-чайные паузы и голодные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты значительно ослабляют защитные функции организма и замедляют процессы заживления кишечника. Объем и состав питания определяются возрастом детей, характером предшествующего вскармливания, наличием или отсутствием пищевой аллергии в истории, тяжестью болезни и характером сопутствующих заболеваний.

При легкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с некоторыми ограничениями. Дети до года получают обычное для них вскармливание с уменьшением суточного объема кормлений на 15–20% (по аппетиту); детям старше года — пища с механическим щажением и дополнительное введение кисломолочных смесей 2 раза в день. Нормальный объем питания восстанавливается на 3–4 день.

При среднетяжелой и тяжелой формах болезни (лечение проводится в основном в стационаре) рекомендуется уменьшение объема пищи на 30–50% и увеличение кратности кормлений до 5–8 раз в сутки, с восстановлением объема питания на 5–7 день. Оптимальным видом питания грудных детей является не пастеризованное грудное молоко. Установлено, что женское молоко является не только полноценным и незаменимым по составу белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, но содержит и целый ряд биологически активных веществ, являющихся защитными факторами от возбудителей ОКИ. Это иммуноглобулины, лизоцим, бифидо-стимулирующий фактор и др.

Детям, не страдающим патологией обмена веществ и находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, назначаются привычные для них молочные смеси, но предпочтение следует отдать кисломолочным смесям (НАН кисломолочный, агуша и др.). В последнее время отказались от использования у детей раннего возраста (до 8 мес) неадаптированных кисломолочных смесей (кефир, нарине и др.), поскольку их употребление может привести к развитию железодефицитной анемии (из-за точеченого кровотечения в кишечнике). Рекомендуются адаптированные кисломолочные смеси. Детям старше года можно давать кисломолочные продукты, в которых в качестве закваски используются представители нормальной микрофлоры — лактобактерии (актимель, виталакт, биолакт, биофрутолакт) или бифидобактерии (бифилин, бифидок, активиа).

В питании детей старше 4 месяцев кисломолочные смеси сочетают с 5–10% рисовой и гречневой кашей на воде и овощным пюре (суп-пюре) с последующим расширением объема и ассортимента питания в соответствии с возрастом ребенка и характером его вскармливания до болезни. Детям старше года в первые дни болезни необходима легко усваиваемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3–4 дня. На 2–3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды).

При тяжелых формах ОКИ (лечение только стационарное) уже в остром периоде болезни может возникнуть дефицит белка — за счет нарушения его утилизации и всасывания и за счет потерь аминокислот (через кишечник и с мочой). При этом снижается уровень свободного азота и аминокислот в крови. Наиболее часто это сопровождает такие ОКИ, как дизентерия и сальмонеллез, особенно, у детей с гипотрофией (недостаточной по возрасту массой тела) и длительно находящихся на голодной диете. Коррекция белка проводится уже с 3 дня лечения. Таким детям назначают адаптированные смеси, обогащенные белком (пре-НАН, ненатал, претуттели, фрисопре); через рот вводят препараты аминокислот (альвезин, аминон, левамин), а также соответствующие пищевые продукты (творог, мясной фарш, рыбу — в зависимости от возраста больного и переносимости этих продуктов).

В периоде заживления и восстановления — при гладком его течении — разрешается возрастная диета с вышеуказанными ограничениями. При затянувшейся постинфекционной диарее требуется дополнительная коррекция питания — в зависимости от вида функциональных нарушений.

При большинстве ОКИ (чаще — дизентерии и сальмонеллезах) уже в период разгара болезни нарушается функция поджелудочной железы (так называемый «реактивный панкреатит») и ухудшается всасывание жира, о чем свидетельствует обильный блестящий зловонный стул серо-зеленого цвета, повышение количества нейтрального жира и свободных жирных кислот в копрограмме (исследовании кала), общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов в кале и снижение их в крови, а в ряде случаев сопровождается и клиническими проявлениями (тошнота, боли в левом подреберье, метеоризм). Таким больным показана диета с уменьшением содержания жира. Детям до года назначают специальные смеси, содержащие легко усвояемые жиры (Хумана ЛП, Алиментум, Альфаре, Прегестимил, Пепси-юниор, ацидолакт–3). Детям старше года назначают панкреатический стол— с исключением животного жира, свежей выпечки, сырых фруктов (разрешаются печеные яблоки) и концентрированных фруктовых соков.

Частой причиной нарушения функции кишечника при ОКИ является нарушение всасывания углеводов -дисахаридазная или лактазная недостаточность, которая является основным патогенетическим звеном ротавирусной инфекции, но может сопровождать и другие ОКИ (чаще сальмонеллез и капмилобактериоз) у детей раннего возраста, особенно, на фоне врожденной недостаточности ферментов, переваривающих молочный сахар. Обычно в анамнезе у этих детей и у членов их семей имеется непереносимость молока.
Это проявляется беспокойством ребенка во время кормлений: срыгиваниями, метеоризмом, отрыжкой, обильным брызжущим водянистым пенистым стулом с кислым запахом после каждого кормления. Таким детям рекомендуется ограничение или отмена молочных смесей и назначение низколактозных или безмолочных соевых смесей (сухое низколактозное молоко, Алактозит-Н, Bebelak-FL; фиталакт, Humana SL, HAH соя, HAH безлактозный, Nutri-Soja, Prosoyal, нутрилон низколактозный), а при их отсутствии — 3-х дневный кефир детям старше 8 месяцев. При наличии грудного вскармливания допустима частичная замена грудного молока (не более 1/3) на низколактозные или безлактозные смеси. Распространенная практика перевода таких детей на питание одним рисовым отваром не оправдана.

В качестве прикорма используются безмолочные каши (на рисовом или овощном отварах), овощное пюре на воде с растительным или сливочным маслом, отмытый от сыворотки творог, мясное пюре. Следует избегать грубой, усиливающей перистальтику кишечника пищи и сладких фруктовых соков, увеличивающих газообразование. Длительность низколактозной диеты устанавливается индивидуально — от 1,5 до 6 месяцев.

Причиной длительной постинфекционной диареи, особенно, у детей, получавших повторные курсы антибиотиков и имеющих неблагополучный аллергологический анамнез, может быть пищевая аллергия — с непереносимостью белка коровьего молока, реже -яичных белков и белка злаковых культур. Клинически это проявляется болями и вздутием живота после кормлений, срыгиваниями, жидким стулом с мутной слизью или кровью, появлением эозинофилов в копрограмме, остановкой прибавки массы тела, появлением в крови антител к пищевым аллергенам. Таким больным назначается безмолочная диета (с исключением коровьего молока) и используются смеси на соевой основе или на основе расщепленного белка (Alimentum, Nutramigon, Pregestimil, Pepti-junior, Alfare). По современным установкам ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), прикорм детям, страдающим пищевой аллергией, даже при искусственном вскармливании, не рекомендуется вводить ранее 4-х месяцев. Это безмолочные протертые каши — рисовая, гречневая, овсяная, перловая (при отсутствии аллергии на злаки), диетические мясные консервы («Конек-Горбунок», «Чебурашка», «Петушок», «Пюре из свинины» и др.).

У детей старше года из рациона исключаются продукты с пердраспологающей к аллергии активностью (шоколад, рыба, цитрусовые, морковь, свекла, орехи, красные и оранжевые ягоды и фрукты). Длительность такой диеты — от 3-х до 12 месяцев.

Следует помнить, что в ряде случаев вышеописанные виды нарушения белкового, жирового и углеводного обмена при тяжелых формах ОКИ, особенно у детей с сопутствующими заболеваниями, могут сочетаться друг с другом, а непереносимость белка коровьего молока у трети детей сопровождается и непереносимостью соевого белка. Поэтому при составлении диеты и определения сроков ее соблюдения требуется строго индивидуальный подход.

У больных с тяжелыми формами ОКИ, исходной или развившейся в ходе инфекции гипотрофией диетотерапия должна проводиться под контролем постоянного расчета калоража и содержания основных ингредиентов пищи (белка, жиров и углеводов). Детям до года в сутки рекомендуется: белка — 2,2 г/кг (но не более 5,5); жира — 6 г/кг; углеводов –13 г/кг с коррекцией этих показателей с учетом выше приведенных обменных нарушений в постинфекционном периоде болезни (проводится и рассчитывается только педиатром).

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть важность немедленной консультации специалиста при перечисленных клинических проявлениях у малышей.
Здоровья Вам!

Автор: Королев Роман Анатольевич — детский хирург, кандидат медицинских наук, педиатрическое отделение поликлиники «Семейный доктор»